Ortopedik ayakkabı: Jobcenter katkı payı — ret kararına böyle karşı çıkın

Sağlık sigortası bir kısmını üstlendi, ama ortopedik ayakkabılarınız için kişisel katkı 250, 400 veya 500 Euro. Bürgergeld'den bunu ödeyemezsiniz. Jobcenter'a başvurdunuz — ve sonra ret geldi. Bu çoğu durumda hukuken sürdürülemez niteliktedir.

30 saniyede en önemli noktalar

Ortopedik ayakkabılar, tabanlıklar ve diyabetik koruyucu ayakkabılar için kişisel katkı (Eigenanteil), § 24 Abs. 3 Satz 1 Nr. 3 SGB II uyarınca terapötik cihaz olarak Jobcenter tarafından üstlenilebilir.
Sağlık sigortası standart tutarını zaten ödemiş ve kişisel katkı açıkta kalmışsa, Jobcenter sizi götürü olarak sağlık sigortasına yönlendiremez.
Ek tutar düzenli ihtiyaca (Regelbedarf) dahil değildir — bunu Federal Sosyal Mahkeme defalarca onaylamıştır.
Tipik kişisel katkılar üreticiye ve donanıma göre çift başına 100 ila 500 Euro arasındadır, ölçüye yapılan ayakkabılarda belirgin biçimde daha yüksek olabilir.
Ret kararına karşı tebliğden itibaren bir aylık itiraz süreniz var.

Kararınızı 5 dakika içinde inceliyoruz. Ücretsiz ve yükümlülüksüz.

Bu neden oluyor?

Ortopedik ayakkabı tedariği pahalıdır. Bir çift ölçü ortopedik ayakkabı sağlık ortopedi merkezinde (Sanitätshaus) hızla 1.500 ila 2.500 Euro tutar. Yasal sağlık sigortası sabit tutarlara göre öder. Bunun üzerinde kalan — daha iyi malzemeler, özel adaptasyonlar, yılda ikinci bir çift — sigortalıya kişisel katkı (Eigenanteil) olarak kalır.

Bürgergeld alanlar için bu ödenemezdir. Düzenli ihtiyaç (Regelbedarf) (2025 itibarıyla yalnız yaşayanlar için 563 Euro) gıda, elektrik, giyim ve hijyeni karşılar. Üç haneli tutarda tıbbi kişisel katkılar için bir tampon orada öngörülmemiştir.

Tam bunun için § 24 Abs. 3 SGB II vardır: düzenli ihtiyacın dışındaki tek seferlik ihtiyaçlar. Bu hükmün 3. fıkrası açıkça terapötik cihazlar ve donanımlar ile bunların onarımını (therapeutische Geräte und Ausrüstungen sowie deren Reparatur) belirtir. Ortopedik ayakkabılar hukuken bu kategoriye girer.

Jobcenter hükmü bilir — ama sıklıkla götürü kalıplarla reddeder. Tipik gerekçeler:

"Bunun için sağlık sigortası yetkilidir."
"Bu, düzenli ihtiyaca dahildir, bunun için karşılık ayrılmalıdır."
"Zaten bir kez ayakkabı aldınız, ikinci çift gerekli değildir."
"Daha ucuz modeller var, ek ücret uygun değildir."

Örnek: Herr Özcan, 58 yaşında, diyabetik ayak sendromu olan diyabetes mellitus hastası. Ortopedi uzmanı diyabete uyarlanmış koruyucu ayakkabı reçete eder. Sağlık sigortası çift başına 150 Euro sabit tutar öder. Ortopedi teknisyeni 420 Euro kişisel katkı faturalandırır. Herr Özcan Jobcenter'dan 420 Euro talep eder. Üç hafta sonra ret kararı gelir: "Sağlık sigortası hizmetleri SGB II kapsamında değildir." Bu hukuken yanlıştır — çünkü mesele tam olarak sigorta hizmeti değil, bunun ötesinde kalan kişisel katkıdır.

Haklarınız somut olarak

1. Yasal dayanak: § 24 Abs. 3 Satz 1 Nr. 3 SGB II. Hüküm tek seferlik ihtiyaç olarak şunu belirtir: "Terapötik cihazların ve donanımların satın alınması ve onarımı ile terapötik cihazların kiralanması." Ortopedik ayakkabılar, tabanlıklar, adaptasyonlar ve diyabetik koruyucu ayakkabılar tartışmasız buna girer — terapiye veya bir hastalığın ilerlemesinin önlenmesine hizmet ederler.

2. Sağlık sigortasına karşı sınır. Sigorta hizmeti §§ 27 ff. SGB V ile düzenlenir. Sigorta bir sabit tutar (Festbetrag) veya yüzdesel bir pay öder. Bunun üzerinde kalan artık sigorta vakası değildir — ve böylece tıbbi gereklilik varsa Jobcenter'a düşer. Tam da bu temel kaldıraçtır: Kişisel katkı çift sigortalı değil, yalnızca tek sigortalıdır — Jobcenter'da.

3. Düzenli ihtiyaca karşı sınır. Düzenli ihtiyaçta bir "sağlık bakımı" kalemi vardır. Ancak bu yalnızca daha küçük, düzenli olarak yinelenen harcamaları kapsar: reçetesiz merhemler, diş fırçaları, yara bantları. Üç veya dört haneli tutardaki terapötik yardımcı maddeler bunun dışındadır. Federal Sosyal Mahkeme defalarca, tek seferlik yüksek sağlık ihtiyaçlarının düzenli ihtiyacın dışında olduğunu vurgulamıştır.

4. Gözlüğe karşı sınır artık gerekli değil. 2017 yasal değişikliğinden bu yana, sağlık sigortası belirli görme keskinliklerine sahip yetişkinler için görme yardımlarını yeniden sigorta hizmeti olarak üstlenmektedir. Ortopedik ayakkabıları bu etkilemez. Burada sabit tutar artı kişisel katkı geçerli kalır — ve böylece ek maliyet kısmı için Jobcenter yetkili olur.

5. Yılda iki çift mümkündür. Belgelenmiş tıbbi gereklilikte — örn. aşırı terleyen ayaklar, güçlü aşınma veya diyabette — yılda ikinci bir çift hukuken tanınır. Ortopedi uzmanı bunu izlenebilir biçimde gerekçelendirmelidir. Doktor çoklu ihtiyacı belgeliyorsa, Jobcenter sizi "tek seferlik ihtiyaç" diye savuşturamaz.

6. Orantılılığı kontrol edin. Jobcenter size bir ayni yardım (ortopedi teknisyeniyle doğrudan hesap) veya daha ucuz bir tedarikçi önerebilir. Ancak bu somut olarak gerçekçi olmalıdır — sadece "Başka yere gidin." değil. Yalnızca bir ortopedi teknisyeni makul mesafede tedarik ediyorsa, Jobcenter sizi varsayımsal bir alternatife yönlendiremez.

Güncel içtihat

Federal Sosyal Mahkeme şu çizgiyi pekiştirmiştir: § 24 Abs. 3 SGB II, sağlık sigortasının tamamen ödemediği ve düzenli ihtiyacı belirgin biçimde aşan tek seferlik sağlık ihtiyaçlarını kapsar. Sigorta sabit tutarının üzerinde, ortopedik ayakkabı veya tabanlıklar gibi terapötik yardımcı maddeler, tıbbi gereklilik kanıtlandığında Jobcenter tarafından karşılanmalıdır [URTEIL-REFERENZ].

Düzenli ihtiyaç/tek seferlik ihtiyaç ayrımı için BSG açıklamıştır: Düzenli ihtiyaçtan gerçekçi biçimde biriktirilebilir olmayan yüksek tek seferlik sağlık harcamaları götürü ihtiyaca dahil değildir, özel yardım olarak incelenmelidir [URTEIL-REFERENZ]. "Bunun için biriktirmelisiniz" argümanı, birkaç yüz Euro tutarındaki kişisel katkılarda işlemez.

Sosyal mahkemeler ayrıca Jobcenter'ın münferit vakada ayni yardım, daha ucuz üretici veya doğrudan hesap seçeneklerinin gerçekçi bir alternatif olup olmadığını incelemesini ister. Salt bir götürü ret "çok pahalı" yetmez [URTEIL-REFERENZ].

Şimdi nasıl ilerlemelisiniz

Adım 1 — Süreyi takvime işaretleyin. Ret kararı üzerinde tebliğ tarihi yazılıdır. O günden itibaren itiraz için bir ayınız var. Son günü kalın yazın. Kaçırılan süre = kesinleşmiş karar.

Adım 2 — Belgeleri toplayın. Üç belgeye ihtiyacınız var:

Tıbbi reçete veya ortopedik kayıt (genellikle 8 numaralı formda)
Sigorta payı ile kişisel katkıya ayrılmış ortopedi teknisyeninin veya sağlık ortopedi merkezinin maliyet teklifi
Ödenen sabit tutara dair sağlık sigortası kararı veya hesap belgesi

Bu üç belge olmadan her argüman zayıftır.

Adım 3 — İtirazı (Widerspruch) sunun. İtiraz yazılı ve imzalı olmalıdır. İlk adımda basit bir süre koruyucu yeter:

"İşbu yazı ile [Tarih] tarihli, [Sayı] sayılı karara karşı itiraz ediyorum. Gerekçeyi üç hafta içinde sunacağım. Dosya inceleme talep ediyorum."

Adım 4 — Gerekçeyi sonradan sunun. Somut ret gerekçesini çürütün. Sağlık sigortasına yönlendirildiyse: kalan kişisel katkıyı gösteren sigorta kararını ekleyin. Düzenli ihtiyaca yönlendirildiyse: hesaplayın: Kişisel katkınız (örn. 420 Euro) bir aylık düzenli ihtiyacın yüzde 75'ine eşittir — bu biriktirilebilir değildir.

Adım 5 — Tıbbi gerekliliği kanıtlayın. Ortopedi uzmanınızdan ayrıntılı bir gerekçe isteyin (sadece standart reçete değil). Anahtar kelimeler: tanı, ayakkabısız işlev kaybı, doğacak sonuçlar (örn. diyabette amputasyon riski), standart tedariğin neden yetmediği.

Adım 6 — Jobcenter sürelerini kontrol edin. Jobcenter itiraz hakkında "makul sürede" karar vermelidir. Üç ay hareketsizlikten sonra sosyal mahkemede ücretsiz hareketsizlik davası (Untätigkeitsklage) açabilirsiniz (§ 88 SGG). Sadece duyurusu bile birçok idareyi harekete geçirir.

Tipik hataları önleyin

Önce ayakkabı almak, sonra başvurmak. Onay kararı yokken, masrafların altında kalma riski taşırsınız. Yalnızca akut acil durumlarda (örn. açık yaralar, belgelenmiş amputasyon riski) sonradan ödeme vardır.
"Sağlık sigortası öder" demesine kanmak. Bu tam Jobcenter'ın hukuken temizce ayırmadığı noktadır. Kişisel katkı, sabit tutar tükendiğinde artık sigorta meselesi değildir.
Düzenli ihtiyaca yönlendirilmek. 563 Euro aylık ihtiyaçtan 400 Euro karşılık ayırmak mümkün değildir. Karşı çıkın.
Sözlü bilgileri kabul etmek. Telefonda veya gişede "olmaz" hukuken değersizdir. Yazılı kararda ısrar edin — yalnızca o itiraz edilebilirdir.

Sık sorulan sorular

Sağlık sigortası önce nihai kararını vermeden Jobcenter incelemesi yapmaz mı?

Evet, sıra önemlidir. Önce sağlık sigortasından tedariği talep edersiniz. Sigorta kararı sabit tutarla elinizde olduğunda, kişisel katkı belirli olur. Ancak o zaman Jobcenter başvurusu mantıklıdır. Jobcenter'a sigorta kararını da ekleyin — aksi halde "Önce sağlık sigortasını bekleyin" denir.

Yalnızca tam ayakkabılar mı, ortopedik tabanlıklar da sayılır mı?

Tabanlıklar, konfeksiyon ayakkabılarına yapılan adaptasyonlar ve ortezler de § 24 Abs. 3 Satz 1 Nr. 3 SGB II uyarınca terapötik donanım kapsamına girer. Belirleyici olan tıbbi reçetedir, eşyanın kendisi değil. Onarımlar da açıkça kapsamdadır.

Yılda iki çift gerekiyorsa ne olur?

Tıbbi gereklilik halinde — örn. diyabette güçlü aşınma veya terlemeli güçlü ayak şikâyetleri — yılda ikinci bir set caizdir. Ortopedi uzmanı bunu yazılı olarak gerekçelendirmelidir. İhtiyaç düzenli olarak birden çok kez ortaya çıkıyorsa, Jobcenter "tek seferlik ihtiyaç" diyerek götürü reddedemez.

Jobcenter beni ayni yardıma zorlayabilir mi?

Jobcenter nakit yardım yerine doğrudan sağlık ortopedi merkeziyle de hesap yapabilir (§ 24 Abs. 3 Satz 5 SGB II). Bu, ihtiyacınız karşılandığı sürece caizdir. Belirtilen tek sağlık ortopedi merkezi uzaktaysa veya tedariği sağlayamıyorsa, başka bir yol üzerinde ısrar edebilirsiniz.

İtiraz için avukat tutmam gerekir mi?

Hayır. İtiraz şekilsizdir ve kendiniz yapabilirsiniz. Avukat yardımı, Jobcenter itirazı reddederse ve dava söz konusu olursa anlamlıdır. İtiraz süreci için danışmanlık yardımı (Beratungshilfe) vardır — danışmanlık yardımı belgesini ikamet yerinizdeki sulh mahkemesinden ücretsiz alırsınız.

Şimdi kararınızı incelettirin

Ortopedik ayakkabı için bir ret kararı nadiren hukuken temiz gerekçelidir. Jobcenter çoğu zaman sigorta hizmeti ile kişisel katkıyı karıştırır, düzenli ihtiyacı yanlış aktarır veya münferit vaka incelemesini reddeder. 250 ila 500 Euro kişisel katkıda — ölçü ayakkabılarında belirgin biçimde daha fazla — inceleme neredeyse her vakada değer taşır.

Kararınızı 5 dakika içinde inceliyoruz. Ücretsiz ve yükümlülüksüz.